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ACADEMIE FRANCAISE DE MUAY THAI
1 Rue Tristan Tzara 75018 Paris.
Tel : 01.71.60.48.94.
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Saison sportive 2016/2017 Dossier de demande AFFILIATION REAFFILIATION N°
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IMPORTANT : POUR UNE AFFILIATION OU REAFFILIATION, LE CLUB DOIT OBLIGATOIREMENT LICENCIER LE BUREAU DIRECTEUR DE L’ASSOCIATION (dont le Président, le Secrétaire et le Trésorier). Le TARIF ADULTE est appliqué au-dessus de 12 ans.
Renseignements administratifs :
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Nom du Club |
{CLUB} |
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Adresse complète
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{ADRESSE_CLUB} |
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Téléphone / fax |
{TELEPHONE_CLUB} |
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{MAIL_CLUB} |
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Adresse Site Internet |
{SITE_CLUB} |
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Déclaration Préfecture |
Date N° |
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Agrément Jeunesse et Sports |
Date N° |
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Adresse de la salle d'entraînement |
{ADRESSE_CLUB}
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Président obligatoirement licencié.
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Nom et Prénom |
{NOM_PDT} {PRENOM_PDT} |
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Adresse
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Téléphone / fax |
{TELEPHONE_PDT} |
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Secrétaire obligatoirement licencié.
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Nom et Prénom |
{NOM_SEC} {PRENOM_SEC} |
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Adresse |
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Téléphone / Fax |
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Trésorier obligatoirement licencié.
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Nom et Prénom |
{NOM_TRES} {PRENOM_TRES} |
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Adresse |
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Téléphone / Fax |
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NOM, ADRESSE ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A QUI DOIT ETRE ADRESSEE LA CORRESPONDANCE
Nom, Prénom:{NOM_PDT} {PRENOM_PDT}
Adresse : {ADRESSE_CORRESPONDANCE}
Tél Bureau : Tél Domicile :
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Manifestations organisées pour la saison sportive 2015-2016
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1) |
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2) |
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3) |
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4) |
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Cadre réservé à la Fédération
Dossier reçu le : Accord donné le : Bordereau d’affiliation envoyé le : Rappel de pièce(s) manquante(s) :
Date d’affiliation de l’association : N° d’affiliation : Code activité : Observations :
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